姓 名
性别
出生年月
照片
政治面貌
攻读
学位
入学日期
学籍单位
专业
研究方向
学校导师
接收课题组
本所导师
联系方式
保险类别
联培期间
住宿地点
工作内容
（写明在研究所联培期间的工作计划、内容等）可另附页
经费开支
渠道
工作期限
年 月 日至 年 月 日
学籍所在单位导师意见
导师签字（盖章）：
年 月 日
学籍所在学校/学院意见
学院负责人签字（盖章）：
意见
我承诺上述内容属实，同意接收该同学为联合培养研究所，并认真履行联培导师责任。
导师签名：
研究生部
负责人签字：
